Donatieformulier

Hoe vaak wil je geven*

• Eenmalig
• Per maand
• Per kwartaal
• Jaarlijks
• Anders, nl:

Eenmalig

• € 10
• € 25
• € 50
• € 100
• Ander bedrag:

Bedrag per maand

• € 5
• € 10
• € 25
• € 100
• Ander bedrag:

Per kwartaal

• € 25
• € 50
• € 100
• Ander bedrag:

Jaarlijks

• € 50
• € 100
• € 250
• Ander bedrag:

Persoonlijke gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeBurkina FasoCanadaCosta RicaCyprusDenemarkenDuitslandEgypteEstlandFinlandFrankrijkGhanaGriekenlandHongarijeIerlandIndiaIndonesiëIsraëlItaliëJordaniëKeniaKroatiëLetlandLibanonLitouwenLuxemburgMalawiMaleisiëMaltaMoldaviëMontenegroMozambiqueNederlandNieuw-ZeelandNigerNigeriaNoord-MacedoniëNoorwegenOegandaOekraïneOostenrijkPolenPortugalRoemeniëRwandaServiëSloveniëSlowakijeSpanjeSurinameThailandTsjechiëTurkijeVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZuid-AfrikaZwedenZwitserland

E-mailadres*

Telefoonnummer

Betaalmethode

Betaling via automatische incasso

Hierbij machtig ik de Wittenberg voor een eenmalige automatische incasso via een SEPA-machtiging**

Rekeningnummer*

IBAN

BIC

Ten name van:*

Verzenden